Täytäthän kaikki tarpeelliset kentät. Kiitos.
Nimi
Puhelinnumero *
Sähköpostiosoite *
Ajanjakso, jota palaute koskee (päivä / kuukausi / vuosi)
VanhempiKuntoutujaMuu
Jos palautteen antaja on muu, lisää kuka
Kelan kustantamaa puheterapiaaOmakustanteista puheterapiaaMuuta
Jos valitsit "Muuta", mitä?
Vapaa teksti